分 户 证 明
兹有本村 组村民:
性别:男□女□,身份证号码 ;
家庭成员共 人,因 (原因)已经在派出所办理分户, , , 为一户。
情况属实,特此证明。
经办人: (签名)
村民委员会(经济联合社)
(盖章)
年 月 日
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