工伤认定书填写样板(工伤认定申请表怎么填)

魁首哥

作者

伤残鉴定申请书

申请人：张三，X，XXX年XX月XXX日生，住XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，X族，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXXXXXX。

申请事项：

1、对申请人的伤残等级进行鉴定；

2、对申请人所需的后续治疗费进行鉴定；

3、对申请人的护理依赖程度、护理期限及护理人数进行鉴定。

事实与理由:

贵院受理的申请人张三与李四、XXXXXXXXX公司人身损害赔偿一案，申请人因案涉事故导致身体XXXX（根据病例描述填写），构成严重致残。申请人为维护自身合法权益，需要对申请人伤残等级、后续治疗费以及护理依赖程度、护理期限及护理人数进行鉴定。恳请贵院依法批准。

此致

XXXXXXXXXXXXX人民法院

申请人:张三

年月日

发布于 2022-07-05 03:03:58

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